Het Huisartsenteam Noviciaatlaan Praktijkinformatie

Praktijkgegevens

Telefoonnummers

Adres

Huisarts(en)

Praktijkgegevens

Praktijkinformatie

Huisartsen

		Mw. S. van Leijsen		BIG: 89916236301
		Dhr. I. Lichtendahl		BIG: 19022486001
		Dhr. J. van der Moer		BIG: 99052417301
		Dhr. R. Zegers		BIG: 19044530201

Assistenten

Praktijkondersteuners

		Mirna Poppelaars
		Anita van Dijk - Roër

Praktijkondersteuners GGZ

		Sigrid Helmons
		Duifje van Leeuwen

Praktijkmanager

Caroline Nuiten

Ouderenzorg

		Karin van den Nieuwelaar		wijkverpleegkundige
		Vincent Vanneste		specialist ouderenzorg
		Ina Goud		casemanager dementie

Uitslagen
Neem contact op met de huisartsenpraktijk voor de uitslagen van uw laboratorium of röntgenonderzoek. De praktijk heeft hier dagelijks een speciaal 'telefonisch spreekuur' voor tussen 11.00-12.00 uur.

Inschrijfformulier nieuwe patiënt
Na overleg met de huisarts kunt u zich met dit inschrijfformulier inschrijven als nieuwe patiënt. Het Huisartsenteam gaat zorgvuldig met patiëntgegevens om. Hier leest u welke maatregelen alle praktijken van Het Huisartsenteam hiervoor nemen.

Persoonsgegevens
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer*
M / V*	Man Vrouw
Burgerlijke staat
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2
E-mail*
De huisarts zal uw e-mailadres alleen gebruiken voor het sturen van belangrijke informatie vanuit de praktijk.

Legitimatie:
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

Extra informatie:
Gebruikt u medicijnen?	Ja Nee
Zo ja, welke?
Zijn er al personen ingeschreven met hetzelfde adres?	Ja Nee
Krijgt u bij uw huidige huisarts een griepvaccinatie?	Ja Nee
Wordt u of bent u weleens behandeld voor diabetes, hart- en vaatziekten, astma en/of COPD?

Contactpersoon bij noodgevallen:
Naam
Telefoonnummer
Relatie tot deze persoon

Apotheek
Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.
Naam
Adres
Plaats

Susi Amels

Marina Dekkers

Damla Arslan

Crista de Jong

Esther Beckman Lapré

Wilma van Staveren

Sharlina Bergs

Huisarts Prestatie Monitor
	Ja, ik wil éénmaal per jaar na een consult van mijn huisarts een digitale vragenlijst invullen over de geleverde zorg.
	Ja, mijn huisarts mag mijn e-mailadres zodat de praktijk in de toekomst ook per mail met mij kan communiceren.

Delen medische gegevens
	Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek? Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

Overdracht Electronisch Medisch Dossier
	Ja, ik geef toestemming tot digitale dossieroverdracht van mijn vorige huisarts naar de nieuwe praktijk. U dient zelf de vorige huisarts te vragen om het dossier over te dragen.

Digitale patiëntenomgeving
	Ja, ik wil mij aanmelden voor de digitale patiëntenomgeving. Binnen 5 werkdagen ontvangt u een e-mail om de aanmelding te voltooien. Let op: iedere patiënt moet gebruik maken van een uniek e-mailadres. U kunt dus niet hetzelfde e-mailadres gebruiken als uw partner/huisgenoot/ouder/kind/etc.

Nieuwsbrief
	Ja, ik ontvang graag periodiek een e-mailbericht met gezondheidsinformatie uit mijn huisartspraktijk.

Inschrijven bij huisartsenteam:
Huisartsenteam

Verzekering
Zorgverzekeraar*
Relatienummer*